美国匹兹堡国际发明联展报名表

 

发明作品名称

中文名称

 

英文名称

 

姓名

 

姓名拼音

 

性别

 

曾用名

 

曾用名拼音

 

出生日期

 

出生地

 

出生国

 

现国籍

 

户口所在地

 

身份证号码

 

电话号码

 

电子邮箱

 

婚姻状况

□未婚 /  □已婚 /  □分居 /  □离异 /  □丧偶

配偶姓名

 

居住地址

 

护照号

 

签发地

 

签发日期

 

有效期

 

签发机关

 

过去三年获批的美国签证信息

/没有

 

/

 

居留证编号

 

有效期至

 

现职业

 

工作单位(学校)信息(成年人填写工作单位相关信息,学生填写学校相关信息)

工作单位(学校)名称

中文:

英文:

工作单位(学校)地址

中文:

英文:

工作单位(学校)电话

话:                               真:

监护人信息(未成年人填写,成人不需填写)

父亲姓名

 

母亲姓名

 

姓名拼音

 

姓名拼音

 

父亲国籍

 

母亲国籍

 

监护人电话号码

 

监护人电子邮箱

 

回复地址:北京市东城区东直门外大街42号宇飞大厦111114,联系人:老师15801682702老师13661117599老师13718976538联系电话:01052403614, 邮编:100027,官方网址:www.china1847.com ,中国创意网,官方邮箱:cctv8001@126.com

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